以下の場合は与薬の依頼を受けることができますので、該当の欄に記入してください。
（１） 給食後等、定期的に薬の服用が必要な場合
（２） 風邪をひくなどし、病院から薬が処方され給食後に服用が必要な場合
（３） 毎朝、家で薬を服用しているが、家で飲み忘れ、登校後、服用を依頼したい場合
（４） 頭痛の時に服用するなど頓服的に薬を服用する場合
（５） 皮膚にかゆみがあるなど、外用薬（軟こう）を使用する場合
※座薬のお預かりについては別紙様式になりますので、担任までお知らせください。
・定期与薬は、その日に服用する分だけを毎日持たせてください。（水薬も１日分だけ）
・与薬時間とその薬品名及び１回量は、主治医の指示通りにご記入ください。
・薬の飲み方については、家庭での飲み方をできるだけ詳しくご記入ください。
・忘れた時用の予備の薬や頓服薬は、小袋に入れて、必ず氏名と処方された日付を明記し、２回分までとしてください。
・薬局などで「お薬の説明書」をいただいておられる場合は、学校で１部写し（コピー）を保管しておきますので、依頼書と共にご提出ください。原本は写した後、お返しいたします。
・定期与薬のあるお子様で、薬の種類や量が変更になった場合は、その都度担任までお知らせください。